Si des problèmes réversibles provoquent des nausées ou y contribuent, il faudra les traiter adéquatement si possible. Il peut s’agir :

d’effets secondaires des médicaments (envisager de remplacer l’hydromorphone par un timbre de fentanyl);
de constipation grave (envisager une radiographie de l’abdomen si le patient n’en a pas déjà passé une);
d’anomalies métaboliques comme l’hypercalcémie ou l’insuffisance rénale;
d’infections;
de lésions cérébrales.

Lorsque le patient présente une composante intestinale obstructive importante, il sera important de différencier les nausées des vomissements et de la régurgitation. Les vomissements répétés sans nausées (sauf peut-être immédiatement avant les vomissements) ne sont pas rares en cas d’obstruction proximale. Lorsque les nausées sont purement causées par une obstruction, les antinauséeaux peuvent avoir peu d’effet sur les vomissements puisque le problème est plutôt mécanique que lié à l’activation des récepteurs provoquant la nausée.

Il serait utile d’envisager de réduire la composante obstructive importante ou d’administrer de la dexaméthasone pour diminuer la masse inflammatoire d’une tumeur obstructive, de recourir à la radiothérapie ou de poser une endoprothèse. On peut aussi utiliser une sonde de gastrostomie pour dégager l’obstruction.

Les mesures environnementales peuvent être utiles, comme le fait de minimiser les odeurs de cuisson et de conseiller aux personnes d’éviter d’utiliser des produits corporels parfumés.
Lorsqu’on cherche une manière de traiter la nausée persistante, il est important d’essayer de bloquer les récepteurs potentiels impliqués. Les types de récepteurs spécifiques impliqués dans les catalyseurs de la nausée et des vomissements et la pharmacothérapie potentielle comprennent :

• la dopamine (p. ex. avec des médicaments comme la métoclopramide, la dompéridone, l’halopéridol, la prochlorpérazine, la methotriméprazine, l’olanzapine);
• l’histamine (p. ex. avec le dimenhydrinate – Gravol);
• la muscarine (p. ex. timbre de scopolamine – Transderm-V);
• la sérotonine (p. ex. granisétron ou ondansétron);
• les composants du cannabis (p. ex. nabilone ou dronabinol).
  

Il sera peut-être nécessaire d’ajouter séquentiellement un médicament ciblant différents récepteurs, de maximiser la dose grâce à une administration régulière sans éliminer les antinauséeux existants jusqu’à ce que la nausée soit maîtrisée, après quoi il est raisonnable d’essayer de diminuer progressivement l’administration d’un médicament ou plus. L’erreur courante en matière de traitement des nausées difficiles consiste à ajouter un nouveau médicament et à cesser le médicament actuel (dont l’efficacité n’a pas été démontrée pour cette personne). Il pourrait être nécessaire de combiner des doses maximales de médicaments ciblant différents récepteurs. Généralement, il est illogique d’utiliser plusieurs médicaments bloquant le même récepteur, mais il peut être raisonnable d’ajouter un procinétique bloquant la dopamine, comme la métoclopramide ou la dompéridone, même lorsqu’un autre antagoniste de la dopamine comme l’halopéridol ou la méthotriméprazine est employé.

La méthotriméprazine bloque plusieurs récepteurs (dopaminergiques, histaminiques, muscariniques et certains sous-types sérotoniques) en cause dans la nausée et les vomissements. Même si ce médicament peut être un antiénauséeux efficace, même à faibles doses, il peut entraîner une sédation. De plus, sa couverture élargie de multiples récepteurs potentiels diminue la capacité d’affiner de façon sélective le blocage des récepteurs.

Les cannabinoïdes sont probablement sous-utilisés dans le traitement de la nausée réfractaire, vraisemblablement à cause des préoccupations relatives aux effets secondaires possibles comme la somnolence et le délire. Les composants du cannabis sont vendus sous forme de comprimés sous les noms de Cesamet (nabilone) et de Marinol (dronabinol). L’efficacité des composants du cannabis dans la prise en charge de la nausée est prouvée.

Il est également utile d’envisager l’acupuncture puisque des données probantes appuient son effet dans le contrôle de la nausée et des vomissements.

Références

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3. Glare P, Miller J, Nikolova T, Tickoo R. Treating nausea and vomiting in palliative
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4. Wood GJ, Shega JW, Lynch B, Von Roenn, JH. Management of intractable nausea and vomiting in patients at the end of life. JAMA. 2007;298(10):1196-1207.